Трахеотомия (трахеостомия)

Трахеотомия (tracheotomia) – вскрытие дыхательного гортани (горлосечение) – относится к числу неотложных хирургических вмешательств и делается с целью: дать немедля доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непролазны для воздуха (рис. 1).

Более частыми показаниями к операции являются:

1) повреждения горла и трахеи (время от времени и нижней челюсти с Трахеотомия (трахеостомия) ее мускулами, когда вследствие широкой травмы нет способности предупредить западание языка и асфиксию);

2) стеноз горла и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек горла и трахеи при поражениях боевыми ядами) и новообразований (к примеру, опухоли горла, щитовидной железы, глотки);

3) посторонние тела в горла и трахее.

В ближайшее время Трахеотомия (трахеостомия) трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжеленной черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердечко (к примеру, по поводу митрального стеноза); в этих случаях наложенное трахеотомическое отверстие упрощает борьбу с в один момент наступающей дыхательной дефицитностью, т.к. позволяет более отлично проводить кислородную Трахеотомия (трахеостомия) терапию и упрощает отсасывание из вдыхательных путей слизи, отечной воды и пр.

Различают два главных вида трахеотомии:

1) верхнюю – над перешейком щитовидной железы (перешеек при всем этом отодвигается книзу);

2) нижнюю – под перешейком (перешеек при всем этом отодвигается наверх).

Исходя из топографо-анатомических отношений трахеи и перешейка щитовидной железы, горловики советуют создавать у Трахеотомия (трахеостомия) взрослых верхнюю трахеотомию, а у деток — нижнюю.

Инструментарий, нужный для выполнения операции, кроме обыденного составляют: однозубый острый крючок, маленькой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (разных размеров), состоящие из внешней и внутренней трубок.

Рис. 1. Трахеостомия

а – разрез кожи по срединной полосы шейки, б – в ране видна белоснежная линия Трахеотомия (трахеостомия) шейки, в – внутришейная фасция рассечена поперечным разрезом под перстневидным хрящом, г – трахея взята на крючки, рассечены её хрящи, д – 1-ый шаг введения трубки, е – трубка введена в трахею; 1 – острый крючок, 2 – расширитель трахеи, 3 – трахеостомическая канюля, 4 – внутренняя трубка канюли. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая Трахеотомия (трахеостомия) анатомия. - М., 1967.)

Для чистки канюли от слизи довольно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее внешную.

Обезболивание должно быть, обычно, местным. Только у малеханьких малышей приходится время от времени ввиду резкого беспокойства прибегать к наркозу. В критических случаях, при тяжеленной асфиксии, оперируют часто и без анестезии, т.к. чувствительность у таких Трахеотомия (трахеостомия) нездоровых обычно резко понижена (по-видимому, от воздействия углекислоты, содержание которой в крови при всем этом существенно повышено).

Положение хворого– при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжеленной асфиксии оперируют при полулежачем либо даже сидящем положении хворого. Оперирующий становится справа от Трахеотомия (трахеостомия) хворого и, чтоб провести разрез строго по срединной полосы шейки, фиксирует горло, зачем указательный палец кладет на нарезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща.

Верхняя трахеостомия.

Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной полосы. Рассекают кожу Трахеотомия (трахеостомия) с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при всем этом (не всегда) v.mediana colli отклоняют в сторону либо перерезают меж 2-мя лигатурами. Потом ищут «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной полосы листки 2-ой и третьей фасций и обозначающую просвет меж мускулами. Листки эти разрезают по желобоватому Трахеотомия (трахеостомия) зонду, после этого выявляются mm.sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шейки. Раздвинув мускулы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не соединять mm.cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после этого при Трахеотомия (трахеостомия) помощи тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вкупе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым методом книзу, обнажая, таким макаром, верхние кольца трахеи. Кропотливо остановив кровотечение, оперирующий фиксирует горло, чтоб закончить ее конвульсивные движения и облегчить рассечение трахеи по Трахеотомия (трахеостомия) срединной полосы. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща либо одну из его связок (lig.cricotracheale либо lig.cricothyreoideum); при помощи крючка оперирующий либо его ассистент подтягивают горло и трахею наверх. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием наверх, оперирующий кладет указательный либо средний палец с боковой Трахеотомия (трахеостомия) стороны от лезвия и, не доходя до кончика ножика на 1 см (чтоб не разрушить задней стены дыхательного гортани), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя ножик от перешейка к горла. После поступления воздуха в трахею дыхание на некое время прекращается (апноэ), а потом обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи Трахеотомия (трахеостомия) выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления – пленки.


По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукою, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтоб щиток размещался во передней плоскости, и продвигают вниз. На кожу Трахеотомия (трахеостомия) накладывают несколько швов. Под канюлю подводят маленькую марле­вую салфетку, а потом фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее уш­кам и завязав их сзади, на шейке хворого.

Нижняя трахеотомия.

Разрез проводят строго по срединной полосы от перстневидного хряща до нарезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и Трахеотомия (трахеостомия) поверхностной фасцией. V.mediana colli отклоняют кнаружи либо меж лигатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и попадают в spatium interaponeuroticum suprastemale. Глупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мускулы (mm.sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают потом по желобоватому Трахеотомия (трахеостомия) зонду париетальный листок четвертой фасции и попадают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и время от времени a.thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут наверх. Трахею высвобождают от Трахеотомия (трахеостомия) покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3-4-й (5-й) либо 4-5-й (6-й) (а время от времени и нижележащие – зависимо от варианта) хрящи трахеи; скальпель при всем этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтоб не разрушить truncus brahiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком Трахеотомия (трахеостомия)).

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе в большинстве случаев выполняются при зобе (struma), под которым понимают опухолевидное повышение щитовидной железы. Зоб может быть различной формы и структуры. При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается лишная секреция железы; потому целью оперативного исцеления базедовой заболевания является уменьшение вещества Трахеотомия (трахеостомия) железы. Этого можно достигнуть в большей степени методом иссечения зоба – струмэктомии (strumectomia) (рис. 2).

Полное удаление щитовидной железы неприемлимо, т. к. это приводит к тяже­лому отягощению – микседеме, а если вкупе с щитовидной железой убирают и околощитовидные железы, то может развиться и тетания. Потому убирают не всю щитовидную железу Трахеотомия (трахеостомия), а огромную часть ее толикой: переднебоковую и отчасти заднюю, при этом участок заднего отдела каждой толики железы с примыкающими к нему околощитовидными железами и возвратимым нервом должен быть сохранен; такая операция именуется субтотальной резекцией щитовидной железы, т. е. поч­ти полным ее удалением.

Техника операции (метод Николаева) (рис Трахеотомия (трахеостомия). 3-4).

Разрез – воротникообразный, по более выступающей части зоба, проводят от медиального края одной грудино-ключично-сосцевидной мускулы к медиальному краю другой с таким расчетом, чтоб самая низкая точка разреза пришлась несколько выше яремной нарезки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шейки. Несколько оттянув края разреза наверх Трахеотомия (трахеостомия) и книзу, захватывают и пересекают меж 2-мя зажимами поверхностные шейные вены, расположенные меж первой и 2-ой фасцией.

Последующим шагом операции является рассечение 2-ой и третьей фасций, которое создают после введения раствора новокаина в толщу фасций. Обнажают mm.sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei, покрывающие щитовидную железу впереди. При помощи зонда Кохера Трахеотомия (трахеостомия) глупо отделяют от других мускул медиально-расположенные грудино-подъязычные мускулы, захватывают их 2-мя кохеровскими зажимами.

Потом делают очередной новокаиновый инфильтрат, вводя раствор новокаина под париетальный листок четвертой фасции, чтоб этот раствор распространился под фасциальной капсулой щитовидной железы и перекрыл подходящие кжелезе нервишки. Это позволит доктору выполнить безболезненно последующий шаг Трахеотомия (трахеостомия) операции – выделить каждую из толикой железы и свихнуть их в рану.

Рис. 2. Этапы удаления щитовидной железы

а – воротникообразный разрез Кохера, б – выделение и перевязка фронтальных яремных вен, в – отслаивание кожно-подкожно-фасциального лоскутка, г – рассечение фасции по срединной полосы. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. - Л., 1969.)

Чтоб выделить железу Трахеотомия (трахеостомия), оттягивают (не перерезая) края грудино-щитовидных мускул, рассекают париетальный листок четвертой фасции и глупо (отчасти инвентарем, отчасти пальцем) отслаивают париетальный листок фасции от висцерального. Потом хирург пальцем вывихивает в рану долю железы.

Рис. 3. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву

а – выделение нижнего полюса щитовидной железы, б – освобождение задненаружной поверхности Трахеотомия (трахеостомия), в – выделение задневнутренней поверхности железы. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. - Л., 1969.)

Еще одна задачка оперирующего состоит в том, чтоб высвободить оба полюса правой толики железы от фасциальной капсулы и бросить на их только внутреннюю (свою) капсулу. Это достигается тем, что хирург пересекает меж зажимами сосуды Трахеотомия (трахеостомия), проходящие в толще висцерального листка четвертой фасции, и равномерно отслаивает этот листок кзади до тех пределов, где намечено произвести резекцию толики. Потом пересекают перешеек железы, захватывая в зажимы кровоточивые сосуды. При всем этом нужно смотреть, чтоб задняя часть железы оставалась в соединении с боковой частью трахеи: это обеспечит в Трахеотомия (трахеостомия) предстоящем целость возвратимого нерва и околощитовидных желез. Дальше создают со стороны трахеи отсечение толики железы, оставляя маленькую часть ее. Этой остающейся части на­до придать ладьевидную форму, чтоб обеспечить наилучшее укрытие культи железы смещенными кзади частями висцерального листка четвертой фасции.

Рис. 4. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву

а – рассечение перешейка Трахеотомия (трахеостомия) щитовидной железы, б – V резекция правой толики, в – справа от трахеи виден оставленный участок железы. (Из: Матюшин И.Ф. Управление по оперативной хирургии. - Горьковатый, 1982.)

Сейчас приступают к снятию кровоостанавливающих зажимов и наложению кетгутовых лигатур на сосуды. Нужно стремиться к тому, чтоб оставлять в ране гораздо меньше лигатур, группируя по нескольку Трахеотомия (трахеостомия) сосудов в одну лигатуру. По окончании лигирования сосудов накладывают швы на части внешней капсулы железы с тем, чтоб более либо наименее много закрыть ими культю правой толики.

Рану промывают веществом новокаина и в мышечные стены ее опять вводят новокаин. Потом приступают к выделению левой толики железы, при этом Трахеотомия (трахеостомия) поначалу освобождают обычно ее нижний полюс. Последующие приемы, связанные с резекцией левой толики, подобны тем, которые были использованы в отношении правой толики.

По наложении швов на капсулу обеих толикой железу прикрывают неповрежденными грудино-щитовидными мускулами, после этого вновь вводят новокаин в мышечные стены раны, также в подкожную клетчатку. Удалив Трахеотомия (трахеостомия) валик из-под спины хворого, накладывают матрацные швы на рассеченные грудино-подъязычные мускулы, при этом этими швами подхватываются и грудинощитовидные мускулы. Потом полость раны вновь промывают новокаином, к культям железы подводят две турунды либо полосы резины (на день) и накладывают кетгутовые швы поначалу на подкожную клетчатку, позже на Трахеотомия (трахеостомия) кожу (шелк при этой операции не используют).

Отягощения, наблюдавшиеся при струмэктомии в процессе самой операции, если не считать томного кровотечения, связанного с грубыми приемами оперирования, касаются способности удаления околощитовидных желез, также повреждения возвратимого нерва либо сдавления его гематомой (это приводит к осиплости, а при двухстороннем повреждении – к афонии и Трахеотомия (трахеостомия) даже асфиксии), воздушной эмболии и резкого нарушения дыхания. Как уже подчеркивалось, для сохранения околощитовидных желез и во избежание повреждения возвратимого нерва нужно стремиться к тому, чтоб задняя часть каждой толики железы, прикрывающая «опасную зону» (т.е. околощитовидные железы и нерв), оставалась в соединении с трахеей. Воздушная эмболия может Трахеотомия (трахеостомия) появиться вследствие разрыва даже сравнимо маленьких вен шейки, потому их следует лигировать либо захватывать зажимами до скрещения. Резкое затруднение дыхания при струмэктомии может быть связано с тем, что при запрокидывании головы хворого кзади существенно усиливается давление увеличенной железы на трахею, – в данном случае резвое вывихивание зоба в рану возможно окажется Трахеотомия (трахеостомия) достаточным для восстановления дыхания. Асфиксия при струмэктомии может наступить, и после удаления зоба: она находится в зависимости от того, что спадаются модифицированные под воздействием зоба стены трахеи. В данном случае может потребоваться трахеотомия. Вот почему при струмэктомии нужно иметь наготове и инструменты для трахеотомии.

Важным осложнением после всякой операции, предпринятой по Трахеотомия (трахеостомия) поводу базедовой заболевания, является послеоперационный тиреотоксикоз, заключающийся в усилении явлений базедовизма: резком учащении пульса, значимом повышении температуры, беспокойстве и пр. Описанная выше субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву и состоит из ряда приемов, направленных на профилактику послеоперационного тиреотоксикоза. Такими являются:

1) малая травматизация тканей железы и разных Трахеотомия (трахеостомия) образований, расположенных около нее, что достигается усмотрительным оперированием в границах листков четвертой шейной фасции;

2) меньшая кровопотеря, что достигается перерезкой меж зажимами сосудов, идущих в толще висцерального листка четвертой фасции;

3) повторные промывания раны веществом новокаина с целью механического удаления токсических товаров;

4) более совершенная анестезия на принципе внутрифутлярного введения новокаина Трахеотомия (трахеостомия).

Теоретические вопросы к занятию:

1. Глотка: части глотки, мышечный аппарат, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

2. Горло: вход в горло, хрящи, мускулы, фиброзно-эластическая мембрана, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

3. Щитовидная железа: синтопия, проекция на трахею, кровоснабжение, иннервация.

4. Паращитовидные железы: положение, кровоснабжение.

5. Шейная часть трахеи: синтопия, кровоснабжение, иннервация.

6. Шейная часть пищевого тракта: синтопия, кровоснабжение, иннервация.

7. Трахеостомия: показания Трахеотомия (трахеостомия), виды, техника выполнения, отягощения.

8. Крикоконикотомия: техника выполнения, отягощения.

9. Техника резекции щитовидной железы по Николаеву.

Практическая часть занятия:

1. Завладеть техникой выполнения верхней и нижней трахеотомии.

2. Завладеть техникой коникотомии.

3. Знать оперативные доступы при резекции щитовидной железы.

Вопросы для самоконтроля познаний

1. Показания и техника выполнения верхней трахеотомии.

2. Показания и техника Трахеотомия (трахеостомия) выполнения нижней трахеотомии.

3. Вероятные ошибки и отягощения при выполнения трахеотомии.

4. Показания и техника выполнения коникотомии.

5. Этапы операции резекции щитовидной железы по Николаеву.

6. «Опасные» зоны щитовидной железы?

Задачки для самоконтроля

Задачка 1

Во время выполнения верхней трахеотомии хирург оголил трахею и перешеек щитовидной железы, который мешал произвести разрез хрящевых колец. Смещение перешейка книзу Трахеотомия (трахеостомия) крючком Фарабефа не отдало хотимого результата. Тогда он произвел скрещение перешейка и выполнил верхнюю трахеостомию. Какая ошибка допущена доктором и как надлежало ему поступить?

Задачка 2

Во время трахеостомии хирург просочился в просвет трахеи на всю глубину лезвия скальпеля. После рассечения колец трахеи видна сияющая рана на задней стене трахеи. Какая Трахеотомия (трахеостомия) ошибка допущена доктором и как ее избежать?

Задачка 3

При выполнении струмэктомии хирург отделил долю железы от трахеи на всем протяжении. У нездоровой сходу была увидена осиплость голоса. Какая причина осиплости, в чем ошибка доктора?

Задачка 4

Для обнажения пищевого тракта студент решил выполнить доступ по заднему краю грудино-ключично Трахеотомия (трахеостомия)-сосцевидной мускулы справа. Правильна ли стратегия?

Задачка 5

После рассечения колец трахеи и введения канюли Люэра у хворого признаки удушья не прошли. В чём заключается ошибка оперировавшего и как её избежать?


transformaciya-kulta-lichnosti-stalina-v-period-vov.html
transformaciya-otnoshenij-truda-i-kapitala-v-usloviyah-informacionnogo-obshestva.html
transformaciya-pushkinskogo-lukomorya-v-russkoj-literature-vtoroj-polovini-hh-veka.html